HERROEPINGSFORMULIER MANNARICIUM

Aan:

Mannaricium V.o.f.
Maria Snelplantsoen 15
1106 WN Amsterdam

Email: info@muntkoker.nl

Ik/Wij(*) deel/delen(*) u hierbij mede dat ik/wij(*) onze overeenkomst betreffende de aankoop van de volgende muntkokers herroep/herroepen(*).

Specificatie van de aankoop:

Besteld op: _____________________ (datum)

Factuurnummer: _________________________

Aankoopbedrag: € ________________________

Gegevens van de koper:

Naam: _________________________________

Adres: _________________________________

Postcode: _________________

Woonplaats: _____________________________

IBAN: _________________________________

Datum van indiening van dit herroepingsformulier: ___________________

Handtekening koper: ___________________________________________

(*) Doorhalen wat niet van toepassing is